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*1 入学希望校名
*2 学校コード
3 コース名
4 週当たりのレッスン数
5 コース開始日
6 コース修了日
7 期間
*8 滞在方法
9 一人部屋を希望しますか？
希望する どちらでもよい
10 食事のプラン
食事付き 食事なし
11 滞在開始日
12 滞在終了日
13 滞在期間
14 ペットがいてもよいですか？
はい いいえ どちらでもよい
15 小さな子どもがいてもよいですか？
はい いいえ どちらでもよい
*16 アレルギーや持病などがある方は具体的にご説明ください

17 食べられないものがあれば具体的にご説明ください

18 タバコを吸いますか？
はい いいえ
19 身体的な障害があれば具体的にご説明ください

20 その他滞在についてのご希望（ご希望に沿った手配を保証するものではありません）

21 空港送迎サービスを利用しますか？
*22 航空券は既に手配されましたか？
はい いいえ
23 到着する空港名（行き）
24 到着フライトの便名（行き）
25 到着日（行き）
26 到着時刻（行き）
27 現地を出発する空港名（帰り）
28 出発フライトの便名（帰り）
29 出発日（帰り）
30 出発時刻（帰り）
*31 語学力
初心者 初級 中級 上級
32 TOEFL、TOEIC、IELTS、英検などの結果

33 その他、学校へお伝えしたいことがあればご記入ください。

*34 姓（パスポート）
*35 名（パスポート）
36 敬称
Miss Ms Mrs Mr Dr
37 英文住所

*38 生年月日
*39 出生地
*40 国籍
*41 パスポート番号
*42 パスポート有効期限